Il numero chiuso per le professioni mediche e sanitarie in Francia

Il numero chiuso per medicina: criticità e ricerca di alternative

Da oltre dieci anni, il numero chiuso per l’accesso ad alcune facoltà universitarie ritorna periodicamente in discussione, soprattutto per quanto si riferisce alla laurea in medicina. Il dibattito sui problemi e sulle difficoltà di una soluzione che non sembra avere alternative e la ricerca di formule sostitutive si contendono un terreno di confronto e di scontro tra posizioni diverse.

Le criticità del numero chiuso, soprattutto per le facoltà di medicina, in Italia sono numerose e si riferiscono a diverse prospettive. Sullo sfondo rimangono, e vengono di tanto in tanto richiamate, questioni di principio riguardanti il diritto dello studente alla scelta del percorso universitario spesso considerato come un baluardo del diritto allo studio, in linea con una tradizione, quella italiana, in cui i passaggi da un ciclo di studi ad un altro o dalla scuola all’università hanno sempre visto risconosciuta la più ampia dicrezionalità agli studenti. Considerazioni di equità sono state in passato sollevate per l’assegnazione alle diverse sedi universitarie, per la disomogeneità di relativi punteggi soglia di accesso. I tentativi compiuti oltre dieci anni fa per riconoscere un peso al percorso scolastico (‘bonus maturità’) hanno sollevato forti discussioni e dopo un alternarsi di decisioni, sono stati del tutto abbandonati. L’inadeguatezza dell’orientamento scolastico è spesso identificata come ostacolo a un più funzionale ingresso nei percorsi universitari, senza tuttavia una vera incidenza, com’è stato sottovalutato l’impatto della selezione sul destino di studenti che non sono ammessi o che sono costretti ad abbandonare i propri sogni. Il sovraccarico, inoltre, di lavoro e di energie richiesto per la sovrapposizione al corrente impegno scolastico della frequenza di iniziative formative ad hoc incide fortemente sull’ultimo anno della scuola secondaria superiore. Nodi discussi riguardano anche l’implementazione del numero chiuso: la criticità di una selezione secondo alcuni inefficace a individuare le capacità rilevanti, l’organizzazione spesso difficoltosa delle procedure, la ricorrenza di ricorsi amministrativi, l’imperfezione degli strumenti di valutazione, pur se migliorati nel corso degli ultimi anni, il limitato collegamento agli studi compiuti nella scuola secondaria, l’elevato flusso di risorse finanziarie. Non mancano, peraltro, difficoltà a livello di gestione dato il numero molto elevato di candidati e a seguito di ricorsi amministrativi con successive riammissioni di candidati prima esclusi.[1] Ogni anno il monitoraggio fotografa l’elevato scarto tra le domande dei candidati e l’offerta di posti disponibili[2]. Sullo sfondo la soluzione del numero chiuso viene criticata perchè non assicurerebbe le risorse necessarie per il sistema sanitario, non terrebbe conto della composizione per età dei medici in servizio, rifletterebbe prevalentemnere i limiti dell’offerta di posti nelle strutture universitarie e ospedaliere collegate più che il fabbisogno di competenze e favorirebbe l’ingresso nel nostro Paese di laureati in medicina provenienti da paesi europei ed extraeuropei.

Analisi compiute documentano il legame tra il superamento dei test selettivi e la regolarità dei percorsi universitari di medicina, mentre le evidenze sono ambivalenti sul rapporto tra punteggi finale all’esame di Stato e superamento del test a documentarne lo scollamento nonostante gli impegni aggiuntivi al normale lavoro scolastico da parte di molti candidati[3].

Due imbuti formativi (numero elevato di aspiranti e numero di posti disponibili) sono frequentemente citati come nodi critici. Il primo è documentato dal trend delle selezioni con evidente scarto tra il numero dei partecipanti, la quota di idonei e l’ammontare dei posti disponibili. Uno squilibrio molto elevato per la medicina, mentre per architettura si hanno valori contrari con un numero di ammessi inferiore ai posti disponibili. Il numero chiuso, inoltre, non risolve il problema del secondo imbuto formativo che si crea per l’ammissione alla specializzazione con un contingente di aspiranti superiore alle disponibilità reali, oltre ad altri problemi organizzativi e gestionali.

Su un piano più generale la forte selezione in ingresso non sembra più garantire, secondo alcuni critici, il rispetto del fabbisogno di medici ed è in larga parte determinato da un sistema di opportunità di formazione statico e poco flessibile in mancanza di investimenti espansivi.

Tutti questi fattori convergono nell’alimentare il continuo dibattito e la ricerca permanente di soluzioni con il ripetersi delle posizioni dei diversi portatori di interesse.[4] Nel dibattito sul numero chiuso, numero programmato per essere precisi, per l’accesso alle facoltà di medicina è ricorrente il riferimento al caso francese[5] in cui si ritroverebbe una soluzione cui ispirarsi per uscire dall’impasse in cui la questione si è incagliata da tempo nel contesto italiano. L’interesse per l’esperienza francese è per lo più settoriale e riferita, essenzialmente, alla determinazione dei posti disponibili per l’accesso al secondo anno di corso per medicina senza che si prenda in considerazione il contesto complessivo della strategia perseguita e i cambiamenti previsti e in corso. In Francia, infatti, la determinazione dei posti per il secondo anno del percorso per medicina è una regolazione che si colloca all’interno di un sistema normativo e funzionale per l’accesso al complesso delle professioni della salute considerate in modo integrato. Va inoltre compresa tenendo conto delle procedure generali per l’iscrizione all’università, profondamente riformate nel 2018 ed entrate già in vigore con l’anno accademico 2018-2019.

L’attenzione all’Hexagon e il ‘fascinamento’ per la soluzione francese sono state espresse da responsabili politici per l’università pur appartenenti a governi di diverso orientamento. Già nel 2014[6] il ministro dell’istruzione e dell’università Stefania Giannini aveva annunciato il cambiamento sulla scia dell’esempio francese, salvo poi ripensarci e ritornare alle procedure usuali.     Più recentemente, il Ministro della salute Giulia Grillo (2018) è più volte intervenuta per annunciare la revisione dell’accesso alla facoltà di medicina ispirandosi alla strada francese. Considerando l’attuale sistema insoddisfacente («Come è concepita oggi la norma non è meritocratica. Va rivista la modalità di selezione»), puntando su nuovi principi (“Perseguiremo un modello di meritocrazia, democratico e aperto») con un’ipotesi sullo sfondo («Ci si potrebbe ispirare a quello francese dove non c’è il numero chiuso all’inizio, con libero accesso al primo anno, e poi una selezione molto serrata per verificare chi è in grado di andare avanti. Ci sono pro e contro ma è meglio del sistema attuale»).[7]

 Sul tema del numero chiuso nel corso del 2018 l’iniziativa politica alla Camera dei deputati ha visto la presentazione di quattro proposte di legge due delle quali fanno esplicito riferimento al modello francese[8]. Nella proposta di D’Uva e altri[9] del M5S, si legge infatti: “Secondo altri modelli universitari presenti in Europa, è possibile valutare l’effettiva attitudine dello studente a frequentare una determinata area di studi solo dopo che a questi sia stata data la reale possibilità di confrontarsi con le specifiche materie oggetto del corso. Tale modello è riscontrabile nel sistema universitario francese dove, ad esempio, il test di ammissione relativo all’accesso ai corsi di laurea a numero programmato non viene disposto al termine del ciclo di studi di scuola secondaria“. Così lo schema francese emerge anche nella proposta di legge[10] depositata alla Camera dal deputato leghista Paolo Tiramani nella quale viene proposta la cancellazione del numero chiuso per medicina e odontoiatria, architettura e veterinaria e si prevede che il Ministero con proprio decreto fissi le procedure di selezione basati su quote minime di esami da superare nel corso del primo anno di corso avendo presente l’esperienza francese (“…basti guardare a quello che accade in altre nazioni vicine a noi, come la Francia, in cui la selezione per la facoltà di medicina avviene dopo il primo anno di università e un breve tirocinio in ospedale. Pensiamo a un sistema che lasci una possibilità a tutti gli studenti di accedere all’università, «scremandoli» dopo un certo periodo di tempo – magari dopo un anno – in base a un adeguato numero di esami da superare, inmodo tale che i migliori possano scegliere il corso di laurea di loro specifico interesse”). [11]

Il ministro dell’istruzione Marco Bussetti, con pragmatico realismo, è ritornato sul tema in più interventi (“Via il numero chiuso troverò un’alternativa al test“[12]). Le recenti decisioni del Governo con il Programma nazionale di riforma sembrano riflettere una posizione più sfumata nel merito[13]: si limitano, infatti, a proporre una revisione del numero chiuso “attraverso un modello che assicuri procedure idonee a orientare gli studenti verso le loro effettive attitudini”.[14]

Nonostante le feroci discussioni, d’annata e recenti, il test per l’accesso a medicina non è, dall’introduzione avvenuta con la legge n. 264 del 1999 fino ad oggi, mai stato abolito, anche se con il tempo si sono affinati gli strumenti in uso, anche con il supporto di agenzie specializzate[15], e si è messa a punto una migliore gestione della distribuzione delle opportunità tra le diverse sedi universitarie[16].

In questa nota il focus è sul caso francese di cui si rintracciano storia e caratteri, anche alla luce delle prospettive di riforma che sono oggetto di dibattito e rientrano nelle intenzioni della presidenza francese di Emmanuel Macron, concludendo con alcune considerazioni prospettiche tenendo presente che la questione del numero chiuso è di estremo interesse in tema di comparazione di politiche e misure.[17]

Numerus clausus e professioni sanitarie in Francia

Tutti i paesi occidentali hanno nel tempo introdotto misure per regolare l’accesso alle facoltà di medicina (OECD,2015)[18]. Il caso francese merita un esame in dettaglio per la sua particolarità anche tenendo presente che il sistema francese di formazione dei medici è considerato di ottima qualità, con numerosi anni di pratica previsti.

In Francia l’introduzione del numero chiuso per l’ammissione agli studi medicali deriva da una legge del 1971 che permette al governo di fissare con decreto ministeriale il numero di studenti che possono essere ammessi al secondo anno di medicina, di odontoiatria, di farmacia e di ostetricia. Per gli studenti non si tratta di superare un esame dimostrando il livello di competenze attese, bensì di vincere un concorso, in competizione tra di loro, per rientrare nella quota definita di posti disponibili per il secondo anno del ciclo che porta alla licenza.[19] Lo studente, quindi, non compete solo con sé stesso per raggiungere una preparazione adeguata, ma si batte contro gli altri studenti per rientrare nel novero degli ammessi. Per le altre professioni sanitarie è in vigore un sistema di quote, cioè con posti contingentati al primo anno.

Per comprendere la soluzione francese è indispensabile coglierne, oltre alle radici culturali e politiche, le connessioni con le diverse misure che toccano la carriera dello studente, l’organizzazione generale dell’istruzione superiore, e, più in particolare, la struttura dei percorsi formativi per le diverse professioni relative alla sanità. Il numero chiuso, infatti, si colloca oggi in un contesto strategico di cui il Parcoursup e il PACES sono componenti essenziali[20]. La strutturazione attuale del sistema di ingresso risale al 2010 anno in cui si è messo mano a tutta la formazione delle professioni della salute[21] prevedendo un primo anno comune negli studi, la Première année commune aux études de santé – PACES – che raccoglie gli studenti delle professioni sanitarie[22]. Più recentemente, nel 2018, è stato riformato radicalmente il sistema di passaggio dalle scuole superiori all’università attraverso la piattaforma nazionale Parcoursup con evidenti ripercussioni sulla questione del numero chiuso.

L’ improponibilità della selezione in ingresso

Come per tutte le misure di policy è necessario considerare in prospettiva diacronica[23] le ragioni delle soluzioni adottate, per evitare di isolare i singoli contenuti dal contesto delle loro origini. In Francia la regolazione del numero di studenti per medicina è stata, fin dall’inizio negli anni 1960-70, una vicenda complessa giocata sul contenimento del rischio politico di un’aperta, e controversa, introduzione della selezione universitaria in presenza di una legge[24] che sanciva la libertà di accesso agli studi superiori[25]. Di qui il dipanarsi di una strategia di progressiva messa in opera di una regolazione del flusso degli studenti per le professioni sanitarie, contemperando gli interessi diversi e talora opposti e conciliando le posizioni in campo. Da questo punto di vista la legge del 12 luglio 1971[26] e l’intervento successivo nel 1979 sono i due momenti cruciali.

Fino al 1968 gli studenti dovevano conseguire il Certificat préparatoire aux études médicales (CPEM) per potersi iscrivere al primo anno di studi per medicina e odontoiatria; a questo scopo frequentavano, quindi, prima nelle Facoltà di scienze e successivamente nelle Facoltà di medicina, un anno di preparazione. Se il numero di studenti di medicina rimane stabile negli anni 1950, successivamente si passa da 35.300 nel 1963-64 a 59.800 nel 1967-68, con un aumento pari al 69% in quattro anni. Nel medesimo periodo il numero di iscritti all’anno preparatorio e al primo anno di medicina cresce rispettivamente del 144% e del 94%. L’esigenza di contenere il numero di aspiranti medici anche per salvaguardare la qualità della professione è avvertita, e sostenuta, dal mondo accademico e ospedaliero dei medici[27]. Alla fine degli anni 1960 l’introduzione, tuttavia, di una selezione all’ingresso all’università non era politicamente praticabile in presenza della citata legge Faure centrata sul principio del libero accesso all’università. Il riferimento alla domanda e al fabbisogno di medici e al pericolo di un eccesso di offerta non erano sufficienti per una decisione del ministro dell’educazione. La delimitazione del numero di studenti da ammettere al secondo anno in ragione delle possibilità di offrire loro una formazione adeguata unitamente alla praticabilità dello stage ospedaliero evitava, invece, di introdurre tout court una procedura selettiva per l’ingresso all’università e attenuava i rischi di un’opposizione politica perchè basata sull’esigenza difficilmente contestabile di assicurare una preparazione di qualità. L’istituzione di un diploma universitario in biologia[28] per rendere possibile la continuità di studi per gli esclusi dal passaggio al secondo anno, il fatto che il numero degli studenti da ammettere al secondo anno venisse fissato dalle singole università nella loro autonomia (il Ministro si limitava ad aggregare le disponibilità dichiarate) e l’intervento di controllo inserito nel percorso formativo ma non al suo inizio attenuavano l’impatto della regolazione in fieri. Peraltro nei primi anni il numero complessivo dei posti per il secondo anno del percorso è stato relativamente generoso, diventando, dopo un’applicazione discreta, solo dopo il 1979 più restrittivo[29]. In questa strategia entrano in campo in vario modo i responsabili dell’alta burocrazia soprattutto per quanto si riferisce al contenimento dei costi per la formazione medicale.[30]

Contenere il numero dei medici per salvaguardare lo status della professione, adeguare il numero di studenti alla capacità di accoglienza delle strutture universitarie interessate, garantire la qualità della formazione sono le motivazioni che portano a introdurre il numero chiuso, cioè il numero di posti disponibili al secondo anno di corso per le quattro professioni. Per medicina per l’anno accademico 1972-73 sono messi a disposizione, e a concorso per tutta a Francia, 8588 posti.

L‘integrazione tra le professioni della salute è un tratto distintivo delle soluzioni adottate nel paese transalpino. Le barriere, professionali, culturali e sociali, sono formalmente superate dalla previsione di un percorso che ha componenti comuni e indifferenziati almeno nella prima fase. E’ il sistema del numero chiuso in vigore per medicina e farmacia (medici, dentisti, farmacisti e ostetriche) e delle quote fissate per le altre professioni (infermieri, massuers-kinésithérapeutes, psychomotriciens, audioprothésistes e ortofonisti).

Nel periodo di valenza del numero chiuso lo scenario nel paese è andato mutando anche significativamente. La popolazione francese non ha cessato di crescere (oggi 15 milioni di francesi in più) con un aumento della domanda di servizi per la salute; il prolungamento della vita media, inoltre, è stato sensibile con ripercussioni su aspetti quantitativi e qualitativi degli organici del personale del settore sanitario. L’esplosione delle malattie croniche dovute anche alla transizione demografica, ha ulteriormente accentuato la domanda di servizi, peraltro già messa in difficoltà dal fenomeno dei déserts medicaux[31].

La piattaforma Parcoursup per l’accesso all’università[32]

Prima della contrazione del numero di studenti per l’accesso al secondo anno il flusso verso le facoltà di medicina avviene, anzitutto, attraverso le procedure di passaggio dalla scuola secondaria all’istruzione superiore, recentemente profondamente rivisitate. Nel 2018, infatti, la legge «Orientation et réussite des étudiants » disegna un insieme di misure in applicazione degli obiettivi fissati dal Presidente Macron in sede di campagna elettorale e rivolti fondamentalmente a rimuovere il sorteggio come pratica di selezione e a ridurre l’échec universitario. Il nuovo regime si basa sulla piattaforma nazionale Parcoursup, sostitutiva del precedente portale nazionale Admission post bac (APB)[33], che ha lo scopo di creare il primo strumento di ‘governo’ dell’accesso all’università per gli studenti che hanno completato il liceo[34]con successo[35]. La carattteristica principale della nuova legge, che prosegue nella dematerializzazione delle procedure, è il ruolo assegnato ai docenti[36], al dirigente e alla scuola di provenienza nei processi di orientamento. Gli studenti, infatti, devono presentare, tra la metà di gennaio e il 31 marzo, le proprie opzioni di scelta universitaria (al massimo 10 rispetto alle 24 possibili con il precedente modello APB) sulla piattaforma accompagnandole con la documentazione richiesta[37]. Per ogni opzione lo studente deve redigere un progetto motivato di formazione, per ogni studente i docenti compilano un formulario specifico (la Fiche avenir) seguendo una dettagliata guida ministeriale e il dirigente esprime un proprio parere. Fanno parte, inoltre, del dossier informazioni sulle performance dello studente (Bulletin de notes dei primi due trimestri e posizionamento nella classe). L’équipe pedagogica di ciascuna delle università incluse nelle opzioni presentate dallo studente esamina le proposte e vaglia le candidature fornendo risposte positive, negative o interlocutorie (“in attesa”).

Nel modello francese, quindi, la scelta del percorso universitario, non solo per le professioni della sanità, è in linea di principio aperta a tutti, ma avviene attraverso un itinerario di cui sono definite le condizioni, le modalità e le fasi. La piena funzionalità della piattaforma nazionale presuppone il rafforzamento dell’orientamento scolastico a livello di singola scuola con il coinvolgimento dei docenti e del dirigente, la personalizzazione dei percorsi a seconda del tipo di Bac (generale, professionale o tecnologico) dal momento che il progetto presentato dallo studente deve fare riferimento al percorso di studi compiuto. Inoltre la valutazione delle candidature viene effettuata dalle singole università tenendo conto di ‘prerequisiti’ o competenze attese all’interno di un quadro nazionale condiviso.

Medicina, una delle opzioni particolarmente avanzata dagli studenti dopo il baccalaureato, è un percorso con forti tensioni data la distanza tra la domanda e i posti offerti. Per questa ragione sono molto rilevanti le competenze attese degli studenti che presentano la propria candidatura sulla piattaforma nazionale. Ogni università può ulteriormente specificare i requisiti di competenza sulla base di proprie specifiche esigenze. Il Ministère de l’Enseignement supérieur, de la Recherche et de l’Innovation (M.E.S.R.I.), il Ministère de l’Education nationale (M.E.N.), la Conférence des présidents d’université (C.P.U.), la Conférence des grandes écoles (C.G.E.) e la Conférence des directeurs des écoles françaises d’ingénieurs (CDEFI) hanno sottoscritto una carta di condivisione degli attendus per assicurare la riuscita degli studenti.

La piattaforma introduce, quindi, un sistema di dialogo tra studenti e università e comprende un’interazione che non esclude suggerimenti, proposte alternative e indicazioni utili per lo studente che, a sua volta, deve intervenire in modo attivo e responsabile. E’, in ogni caso, il primo passo per l’ingresso nell’area dei percorsi per le professioni della sanità.

Il PACES e il percorso dello studente di medicina

Le procedure di accesso coinvolgono la scuola secondaria superiore con le attività di orientamento e la progettualità del singolo studente, ma trovano piena attuazione nello svilupparsi del primo anno del percorso dello studente di medicina che va, tuttavia, compreso considerando l’intero percorso per la formazione di un medico[38] che in Francia ha la durata di almeno 10 anni e prevede tre cicli.

Il primo ciclo inizia con il PACES, comune a medicina, farmacia, odontoiatria e ostetricia (con unità di insegnamento comuni alle quattro filiere e unità specifiche) e diviso in due semestri con insegnamenti teorici e pratici (enseignements dirigés) nel corso del quale dopo il primo semestre l’85-90% degli studenti prosegue per il secondo semestre (prima selezione) e a conclusione del quale circa il 30% supera il concorso a numero chiuso e può accedere ai diversi percorsi successivi. Nel secondo e terzo anno lo studente affronta la teoria all’università e svolge attività di pratica in ospedale (almeno 12 settimane nel corso del biennio). Al termine di questo primo ciclo ottiene il Diplôme de formation générale en sciences médicales (DFGSM) formalizzato come BAC + 3 livello di licenza.

Il secondo ciclo (“Externat“) dura tre anni con il tempo ripartito tra le facoltà e la pratica sempre più estesa in ospedale. Il medico in formazione è stipendiato dall’ospedale e deve effettuare servizi di guardia medica notturna (almeno 25 nei tre anni). A conclusione del ciclo lo studente-medico deve superare l’ECN (épreuves classantes nationales) da cui derivano le decisioni circa i luoghi e i percorsi di specializzazione. Nel 2018-2019 sono stati 8.622 i posti di specializzazione. Lo studente arriva così al Bac + 6 (Livello master) con il conseguimento del Diplôme de formation approfondite en sciences médicales (DFASM).

Il terzo ciclo (“Internat“) dura da 3 a 5 anni. Gli studenti interni scelgono tra le 44 specialità esistenti con diversi numeri disponibili. Le principali specializzazioni sono, tenendo conto dei posti disponibili nel 2018, medicina generale (3268), psichiatria (528), medicina d’urgenza (469), anestesia-rianimazione (465) e pediatria (330). Con la Thèse d’exercise si ottiene il Diplôme d’étude de docteur en médecine (plus diplôme selon spécialité).

Per capire il sistema francese di formazione, oltre al PACES in atto dal 2010, occorre considerare il flusso successivo con i rischi di imbuto formativo. Le soluzioni che si adottano per l’ingresso devono essere coerenti rispetto all’intero percorso formativo e all’inserimento professionale: il numero di posti disponibili per le fasi successive è parte della questione se si vuole evitare lo spostamento in avanti delle criticità in parte attenuate dalle procedure di ingresso nel primo anno.

L’andamento dei posti messi a disposizione

L’andamento del numero di studenti ammessi al secondo anno documenta la dinamica di governo dei processi. Nel corso degli anni il numero di posti disponibili è variato toccando il valore minimo nel 1993 con 3500 posti e facendo registrare una lenta risalita, pur con il contagocce, negli anni successivi (Graf.1). Per medicina, in particolare, si assiste dopo un avvio stabile un calo sensibile del numero di ammessi seguito, a partire dai primi anni 2000 da un incremento continuo, accompagnato all’introduzione di possibilità aggiuntive per entrare nei percorsi di formazione al di fuori dei PACES. Il crollo dei posti per odontoiatri è stato solo parzialmente compensato dall’aumento dei posti nell’ultimo decennio. Un andamento particolare è il numero di studenti ammessi per farmacia, sensibilmente in aumento nell’ultimo decennio. Ancora più accentuate le possibilità di accesso a ostetricia. Comune è l’apparire in tutti i percorsi di vie di ingresso alternative a quelle del PACES. Dopo 45 anni dalla sua creazione, tuttavia, la quota di studenti ammessi non ha ancora raggiunto il livello iniziale di posti disponibili.

Graf. Evoluzione del numero chiuso in Francia

Odontoiatria

Farmacia

Ostetricia

La discussione

Prima di esaminare le soluzioni su cui il governo francese sta lavorando in vista di una riforma, è utile richiamare la discussione in Francia sui pro e contro del numero chiuso e individuare, in sintesi, gli aspetti presi in considerazione. E’ evidente che il numero chiuso è un tassello fondamentale nel sistema di gestione della preparazione delle professioni per la sanità.

Anzitutto la preoccupazione di ‘contingentare’ rispetto al fabbisogno del sistema sanitario è comune nella maggior parte dei paesi occidentali e riflette una convergenza di politiche. Questa preoccupazione rimane, più o meno esplicitamente, alla base delle discussioni: in particolare l’efficacia delle misure messe in atto o proposte e la loro validità per migliorare la qualità dei servizi sanitari. L’offerta di formazione, le condizioni di esercizio e i vincoli rispetto a una possibile espansione, sono costanti termini di riferimento nel dibattito e nelle analisi.[39] Secondo alcuni esperti è cambiato il ruolo del numero chiuso passato da misura per contenere l’esplosione dell’accesso alla professione del medico e per programmarne il numero in base al fabbisogno reale a mezzo per contenere il numero di studenti per poter garantire la qualità della formazione in assenza di investimenti che consentano la dilatazione dell’offerta formativa da parte dell’università.  Il costo della formazione di un medico è una variabile determinante. Limitare l’accesso permette di aumentare la proporzione di budget per studente e, di conseguenza, gli investimenti. La questione del costo della formazione di un medico è una questione presente sul tavolo delle discussioni e della formazione delle agende.

Recentemente l’attenzione si è anche posta sul clima del primo anno dal punto di vista degli studenti. Il regista Thomas Lilti, medico di formazione e cineasta critico, ha dedicato il suo quarto film al primo anno di corso (“La première année”) descrivendo il calvario che affrontano i candidati alla selezione per il secondo anno. Il numero chiuso, inoltre, crea uno spirito di corpo e un senso di casta con risvolti non positivi. Gli studenti che non vengono ammessi, inoltre, al proseguimento degli studi sono esposti alla depressione e a varie forme di disagio sociale.

 La validità e l’attendibilità delle tecniche di selezione adottate nel concorso al termine del PACES sono state oggetto di forte critica. Come in tutti i processi di selezione gli strumenti che vengono adottati sono cruciali e, nonostante la loro diffusione, non mancano discussioni sulla loro validità e attendibilità. Le soluzioni tecniche in uso (Questions à Choix Multiples – QCM -, Questions à Choix Simple – QCM – e Questions à Réponse Ouverte Courte – QROC – rispondono alle esigenze di fattibilità rispetto ai tempi da rispettare e al numero elevato di candidati ma comportano limiti considerati non più accettabili. Anche a livello delle singole università non sono possibili scelte alternative: con qualche migliaio di studenti da valutare non è possibile adottare un approccio qualitativo assicurando i risultati nell’arco di meno di due settimane. Solo con un numero più limitato di studenti nel primo anno le modalità del concorso potrebbero essere riviste e migliorate.

Non va dimenticato che la forte selettività del concorso ha indotto la diffusione di attività di formazione per il PACES, sia nel corso del primo anno, sia durante l’ultimo anno della scuola secondaria. Si è così creata un’area affollata di iniziative, con agenzie specializzate e formatori ad hoc, che si sovrappone al lavoro quotidiano degli studenti e comporta un impegno finanziario non indifferente per lo studente. Pur non essendoci, ovviamente, alcun obbligo in teoria di partecipare a corsi di preparazione, la maggior parte degli studenti del primo anno seguono un corso o un tutorato o entrambi le forme affrontando una spesa significativa.[40] A livello delle singole università tutte le facoltà di medicina organizzano servizi di tutorato gratuito per accompagnare gli studenti nella preparazione al concorso di fine anno ricorrendo alle stesse tecniche (incontri settimanali di gruppo, séances d’enseignements dirigés (ED), khôlles (oraux), concours blancs…) coinvolgendo anche come formatori i miglior studenti degli anni precedenti. La qualità del tutorato varia da un’università all’altra; nelle piccole università spesso è l’unica strada per la preparazione, pur essendo gli studenti liberi di cumulare attività diverse. Spesso si attivano siti internet dedicati (cfr. Tutorat santé di Paris 7) che sono una miniera di informazioni e permettono l’interazione tra studenti. Alcuni organismi come Supsanté, Médisup, Centre Epsilon, Cours Thalès), offrono corsi per gli studenti all’ultimo anno del liceo. Nel progetto, ad esempio Projet Primant, creato nel 2010, gli studenti del liceo seguono un corso con incontri settimanali con una spesa annuale di 1599 euro potendo così assimilare una parte del programma, sviluppare le capacità di apprendimento e affrontare le materie in cui hanno più difficoltà.[41]

Le diverse modalità per sfuggire al numero chiuso dimostrano come la fortezza abbia le sue fessure[42]. Il numero chiuso è raggirato, ad esempio, dagli studenti francesi che seguono percorsi di formazione in medicina in Belgio, in Bulgaria, in Spagna, in Portogallo e in Romania[43] fin dagli anni 2010. E’ una tendenza di cui è prevista una estensione negli anni a venire anche perché queste modalità di aggiramento sono sempre più conosciute e risultano, peraltro, difficili da contrastare. Per via dello spazio professionale europeo arrivano, inoltre, nella sanità francese medici dalla Lettonia e, più recentemente, dalla Croazia mentre l’afflusso di dentisti è soprattutto dalla Spagna. In Ostetricia, « près de 20 % des sages-femmes nouvellement inscrites à l’ordre ont fait leurs études à l’étranger. Elles viennent souvent de Belgique », constata Marianne Benoît Truong-Canh, vice-presidente del Conseil national de l’Ordre des sages-femmes[44].

L’impatto del numero chiuso viene esaminato in relazione a due questioni aperte. Lo spreco (gachis), innanzitutto, che deriva dal fatto che l’80% degli studenti non supera la prova o non rientra nelle quote definite e viene riorientato o riprova l’anno successivo. nel 2015 il tasso di fallimento ha superato il 77%. «Une boucherie pédagogique », riconosce Frédéric Dardel, rettore dell’Università di Paris V[45]. E’ evidente che per chi non riesce a passare al secondo anno si tratta di uno o più anni di preparazione del tutto inutili.[46] In questa trappola possono finire anche studenti di talento e di competenza per cui afferma Agnès Buzyn, ministro della salute, : «On ne peut pas se satisfaire de ce gâchis absolu de milliers de jeunes qui ont une mention TB au bac S[47] et sont désespérés à l’issue du concours de Paces»[48]. In secondo luogo ci si interroga sul contributo del numero chiuso ad altri problemi del sistema sanitario francese. Il numero di medici necessari deve corrispondere al numero dei pazienti e alle tipologie di prestazioni richieste oggi: una programmazione è necessaria pur se i meccanismi di collocazione dei medici possono non corrispondere compiutamente. Al numero chiuso si addebitano le carenze di settore per esempio nei servizi ospedalieri di geriatria che l’invecchiamento della popolazione i cui trattamenti con farmaci e con interventi chirurgici sono sempre più impegnativi, accrescerà⁵. Altri fanno notare che la penuria di medici dipende anche dalle scelte compiute negli anni 1980 e 1990 per cui con l’aumento dei posti nei decenni successivi si avrà un equilibrio più soffisfacente tra domanda e offerta. Il numero chiuso non sembra essere di aiuto per affrontare il problema dei déserts médicaux, che l’OECD identifica come uno dei punti deboli del sistema sanitario francese. Sebbene in origine il numero chiuso fosse rivolto anche a rendere possibile il dispiegamento dei medici secondo i bisogni della popolazione e per limitare una concorrenza eccessiva, la mancanza di restrizioni alla libertà di installazione ha ampliato le disomogeneità territoriali[49], problema che ha rilevanza politica[50] e non ha facili vie di soluzione.[51]

L’europeizzazione e la globalizzazione delle professioni della salute sono ormai fattori in campo con effetti diretti. Lo spazio europeo e le misure nazionali non sono facili da coordinare e rendere coerenti. Il ricorso a medici provenienti dall’Unione europea o da altri paesi non è senza problemi e criticità[52] e l’apertura del mercato delle professioni può generare un indebolimento delle misure nazionali o almeno un condizionamento. In ogni caso gli studenti criticano il fatto di dover espatriare affrontando costi abitualmente elevati e di dover competere dopo la licenza con studenti di diversa provenienza.

La ricerca di modi per aggirare i vincoli esistenti deriva anche dal fatto che il primo anno è diventato una vera e propria «machine à produire de l’échec», come si esprime il presidente del Syndicat des jeunes médecins généralistes, Théo Combes. In una situazione in cui chi si laurea nello spazio economico europeo può esercitare liberamente in Francia, Patrick Bouet, presidente dell’ordine dei medici, si domanda se abbia ancora senso il numero chiuso. Per altro e per contrasto, medici provenienti dall’Africa francofona (Algeria, Chad..) non si vedono riconosciuti i titoli accamedici anche se le loro competenze sono apprezzate dai colleghi francesi. Queste dinamiche del mercato professionale non sono spontaneistiche ma rientrano nelle attività di soggetti dedicati.[53]

Non è, infine, da sottovalutare la questione, di natura giuridica, dell’incertezza che riguarda le norme che regolano l’accesso alle professioni della salute. C’è anche la possibilità di frequentare percorsi di formazione senza dover passare attraverso la selezione per concorso. In questo contesto dal 2012 opera il Clesi, a Toulon e poi a Béziers, che offre due anni di formazione prima di inviare gli studenti all’università privata portoghese Fernando-Pessoa che rilascia un diploma valido per tutta l’area comunitaria. Condannata a chiudere il Clesi ha ottenuto delle sospensive che gli permettono di accogliere studenti e, sebbene l’università Fernando-Pessoa abbia posto fine al partenariato, altri accordi sono stati stabiliti con facoltà europee.

Non va altresì sottovalutao il fatto che la Francia diventa punto di approdo di medici provenienti da altri paesi a cui sono riconosciute retribuzioni di minor livello rispetto ai colleghi francesi pur a parità di lavoro e di diplomi posseduti.

Sullo sfondo non mancano, soprattutto da parte di alcuni attori politici, i riferimenti alle rivendicazioni del diritto allo studio, come valore fondamentale e con la rivendicazione dell’università aperta a tutti e senza barriere selettive, in modo da dare a tutti l’opportunità di coltivare e sviluppare i propri talenti senza essere penalizzati dalle carriere scolastiche precedenti o dalle performance degli anni di scuola. Secondo alcuni critici le successive regolazioni di una misura che ha più di 40 anni si rivelano adeguamenti in ritardo rispetto alle tendenze in atto con la continuità di una formazione elitaria che seleziona gli studenti sul profilo del ‘primo della classe’ più che sulle loro qualità umane e sui loro talenti potenziali.

E’ da tener presente, comunque, che permane la complessità delle scelte, dei processi di ingresso e delle misure da adottare: le decisioni, infatti, che si prendono al primo anno del percorso per le professioni della sanità non avranno effetto che dieci anni più tardi a conclusione dell’intero itinerario formativo. In un contesto, peraltro, in forte evoluzione sia della domanda di servizi per la transizione demografica, sia per la rapida evoluzione tecnologica dell’intero settore, sia per la riconfigurazione continua delle professioni coinvolte.

L’impegno del Presidente Emmanuel Macron per la riforma

Alle elezioni presidenziali del 2017 Emmanuel Macron si è impegnato a porre termine al numero chiuso definito un «dispositif périmé» con la sua soppressione del numero chiuso e la revisione della formazione dei medici nella riforma sanitaria (Piano sanità 18 settembre 2018) con la previsione di un cambiamento a partire dall’anno accademico 2020-21. Nel discoro del 18 settembre 2018 sul cambiamento del sistema sanitario il presidente afferma:

“Le Numerus Clausus sera supprimé pour cesser d’entretenir une rareté artificielle, et pour nous permettre de former plus de médecins avec un mode de sélection rénové, et de renforcer la dimension qualitative et le niveau de formation des études de santé. Dès la rentrée 2020, il n’y aura plus de concours à la fin de la première année, c’est-à-dire plus de PACES, cet acronyme, synonyme d’échec pour tant de jeunes. Demain, tous les étudiants inscrits en licence, quelle que soit leur spécialité, pourront rejoindre en deuxième, troisième ou quatrième année le cursus de médecine, et les ministres détailleront justement toutes les formations aux métiers de la santé qui seront ainsi rénovés, pour favoriser les passerelles entre les métiers, les enseignements communs, la possibilité de poursuivre ou de reprendre une formation et de participer à des activités de recherche.”.

Per quanto non ci siano ancora misure precise, l’orientamento sembra andare nella direzione della flessibilità e della pluralità delle scelte.

Già a fine giugno 2016 la ministra della Salute, Agnès Buzyn, aveva indicato nel corso di un’audizione all’Assemblea nazionale la necessità di «réfléchir à une réforme globale des études de santé où la question du numerus clausus est clairement posée»[54]. Anche il ministro Vidal dell’istruzione superiore prevede per il 2020 l’eliminazione del numero chiuso e l’introduzione di nuove misure e guarda con favore alla possibilità di prevedere «de diverses façons» per l’accesso alle diverse filiere della sanità a partire dai vari percorsi universitari, con un approccio dialogante («On travaille à la fois avec les organisations étudiantes, les professionnels de santé, les centres de formation, les facultés de médecine, de santé, etc., de façon à définir quelles seront» ces différentes voies d’accès «aux différentes formations»)[55].

Le proposte governative in fieri

L’orientamento sembra escludere la pura deregolazione dell’accesso alle professioni della salute lasciando fuori controllo il numero di studenti in medicina e quindi della consistenza della professione. La decisione estrema di liberalizzare gli accessi, per quanto rivendicata da alcune forze politiche, non pare essere in agenda in quanto tale.

Il primo ministro Edouard Philippe e il presidente Emmanuel Macron sembrano prendere in considerazione due possibili opzioni per le future scelte, considerando il consenso che esiste e cresce sull’abbandono del numero chiuso e la necessità di finirla con la “boucherie pédagogique qu’est la Paces aujourd’hui”. Da un lato lasciare a ciascuna università la decisione sul numero di medici da formare è una possibilità che, tuttavia, per diventare praticabile deve essere accompagnata dalla garanzia che gli ospedali mettano a disposizione dei posti per i medici in formazione. Se quest’ultima condizione non si realizza l’ipotesi non è di alcun interesse[56]. Dall’altro spostare la selezione al termine del terzo anno attraverso un concorso o con l’analisi del dossier individuale potrebbe evitare le controversie che l’esclusione dal PACES genera. Tuttavia, occorrebbe, in questo caso, trovare il modo di gestire decine di migliaia di studenti in più. In un’università come la Decartes di Parigi che ha 2500 studenti al primo anno si dovrebbero creare le condizioni per accoglierli per altri due anni. Inoltre è evidente che riorientare gli studenti dopo il primo anno è relativamente semplice rispetto a doverli riorientare dopo tre anni di studio.

Altre soluzioni, come la selezione al primo ingresso, non sono politicamente percorribili. Seppur non praticabile, un rettore riconosce che “Avec une sélection à l’entrée en première année, je pourrais avoir 600 étudiants pour 500 places et gérer cette licence comme les autres filières. Nous pourrions enrichir notre contenu pédagogique, qui aujourd’hui ne forme pas aux métiers de la santé, mais simplement à réussir un QCM. Mais j’ai bien conscience qu’une sélection à l’entrée n’est pas une mesure très politiquement correcte, donc j’attends d’avoir les préconisations du gouvernement“. In ogni caso la domanda va frenata, sostiene in un’intervista a Le Figaro, Bruno Riou, decano della facoltà di medicina alla Sorbonne Université di Parigi anche perchè «le problème des déserts médicaux se réglera mécaniquement” visto che a fronte delle quote pari a 3.500 studenti all’origine delle carenze di oggi, le attuali quote superiori agli 8.000 studenti, porteranno in quindici anni ad aumentare significativamente il numero dei medici.

Esperienze e sperimentazioni

Le decisioni politiche, annunciate e in fase di formazione, si collocano nel contesto di una realtà in forte movimento di cui fanno parte alcuni cambiamenti in corso. Con l’obiettivo di trovare delle alternative al modello del primo anno fortemente selettivo (70-80% di esclusi) e di evitare, o almeno contenere, l’ échec programmé de centaines d’étudiants, la legge Fioraso del 2013 [57] già permetteva, dal 2013 [58]in poi, a circa la metà delle facoltà di medicina, di testare nuove forme di reclutamento dei futuri medici prendendo più in considerazione le qualità umane e la «fibre» médicale, al di là dei famosi QCM in scienze. à partir de 2014 et prolongées par la loi ORE (Orientation et Réussite des Étudiants).[59]

La soppressione della ripetenza

A partire dall’anno accademico 2018-2019 tre università parigine su 7 (Paris-Descartes, Paris-Diderot e Sorbonne Université) sperimentano il primo anno senza ripetenza[60] con la soppressione della possibilità per uno studente di ripresentarsi l’anno seguente in caso di fallimento al primo tentativo. I benefici di questa misura sono diversi. Contribuisce a ridurre l’affollamento delle aule universitarie, mette fine, inoltre, alla situazione in cui gli studenti ripetenti non avevano alcun riconoscimento in mano dopo il lavoro di due anni evitando, così che gli studenti perdano uno o due anni di studio. Gli studenti che non superano la prova al termine del primo anno possono passare al secondo anno in un altro percorso di licenza e riprovare il concorso al termine di questo secondo anno. Hanno così una doppia possibilità di entrare in un corso medicale progredendo comunque nel loro percorso. La sperimentazione è sostenuta dai decani delle rispettive facoltà e potrebbe poi essere estesa a tutte le università del paese. Per gli studenti è un terremoto e, ovviamente, in questa fase di transizione la scelta degli studenti tende a orientarsi verso quelle università che non rientrano nella sperimentazione.[61]

La messa in opera di questo sistema sperimentale ha visto la concertazione dei decani delle facoltà di medicina con l’Association nationale des étudiants en médecine de France (ANEMF) come testimonia la presidente Clara Bonnavion: «Nous avons eu de nombreuses réunions avec les universités pour définir ensemble la forme à donner à ce changement». Operativamente, una prova orale di recupero viene aggiunta ai tradizionali QCM riservata agli studenti che si collocano nel 25% di candidati al di sotto della linea di ammissione diretta.

Il modello Alter-PACES

Per gli studenti che falliscono al concorso PACES si apre un’altra possibilità con il modello «AlterPACES» che affianca la via canonica. Proposto da 18 università nel 2017-18 il modello consente agli studenti di L2 o L3 (secondo o terzo anno di licenza), anche in settori lontani dal mondo della medicina, di candidarsi per entrare direttamente al secondo anno degli studi medicali (ingresso da una a cinque filiere a seconda delle facoltà) seguendo modalità che ciascuna università definisce.

Secondo le università l’Alter-PACES può essere riservato agli studenti per la licenza in materie scientifiche o tecniche, oppure anche allargato arrivando a comprendere le scienze umane. In genere lo studente deve seguire con successo, oltre alla licenza ottenuta con risultati eccellenti, da una a quattro insegnamenti complementari. Alcune università hanno creato una licenza specifica in scienze per la medicina, caratterizzata da moduli dedicati. Per essere ammessi occorre predisporre un dossier che viene valutato secondo alcuni criteri (eccellenza del candidato, superamento degli insegnamento complementari e, talvolta, la partecipazione a stage) e sottoporsi ad un colloquio centrato sulle motivazioni e sul progetto professionale. Spiega Frédéric Dardel: «On va regarder leurs dossiers universitaires dans la discipline qu’ils ont choisie (droit, éco…). Secondo le università dal 5% al 30% dei posti del numero chiuso del PACES possono essere riservati ai candidati dell’Alter-PACES anche se non tutti i posti disponibili sono poi effettivamente utilizzati da questi candidati. Nelle sperimentazioni simili che si fanno già da qualche anno, più della metà dei candidati che arrivano all’orale sono ammessi al secondo anno a conferma che si tratta di una vera possibilità.[62] Gli studenti che superano la selezione entrano nel secondo anno del corso con gli studenti che hanno fatto il PACES, con corsi di recupero se necessari. Gli altri studenti continuano il loro percorso di studi senza aver perso l’anno.

Il modello Pluri-PASS

Dal 2015-2016 l’università di Angers nella Loira sperimenta un modello, definito Pluri-PASS, che sostituisce il PACES con un percorso pluridisciplinare biennale comune a tutte le filiere formative relative alla sanità[63]. Per essere ammessi si consiglia di disporre di un Bac S, di un Bac ES o di un Bac L con la menzione finale “Bene” o “Molto bene”. Gli studenti seguono un programma che unisce scienze della vita, scienze umane e sociali e sciences de l’ingénieur e possono entrare nei percorsi per la sanità, alla fine del primo semestre o al termine del terzo semestre. La selezione per l’ammissione si basa sulle valutazioni ottenute agli esami scritti distribuiti nel corso dell’anno, quindi attraverso un controllo in itinere della performance. Questi esami intermedi possono essere integrati con i risultati di due prove orali e le opzioni seguite dagli studenti in campi diversi sono valutabili per migliorare le posizioni in graduatoria. Nel 2016-17 gli studenti del biennio erano 1300 e i posti disponibili per le professioni medicali erano rispettivamente 187 in medicina, 75 in farmacia, 25 in ostetricia, 15 in odontoiatria. 28 in kinesiterapia e 12 in ergoterapia.

Alla base della sperimentazione[64] è la combinazione tra la possibilità di accesso ai corsi per medicina e la garanzia di poter comunque proseguire gli studi. Gli studenti ammessi alla fine del primo anno (75% dei posti) del PluriPass entrano nel secondo anno di studi per la sanità, quelli ammessi al termine del terzo semestre (25% dei posti) si inseriscono direttamente al quarto semestre. Gli studenti che non ottengono un posto nelle filiere degli studi medici, continuano i loro corsi in una delle lauree cui il Pluri-PASS prepara entrando nel terzo anno del corso di laurea in scienze fisiche o chimiche, scienze della vita e geoscienze, diritto, economia, psicologia o informatica senza perder l’anno. Come gli altri studenti con laurea in scienze possono cercare di entrare in una scuola di ingegneria attraverso la strada delle ammissioni parallele. Dopo due anni di studi non si riparte da zero.

Anche in una piccola università come quella di Angers (meno di 20.000 studenti) il Pluri-Pass solleva problemi di sostenibilità per i costi coinvolti, decisamente superiori a quelli affrontati con il PACES. Per questa ragione « Ce n’est pas tenable à diffuser sans moyens », riconosce Jean-Paul Saint-André, già presidente dell’Università e autore di un rapporto sulle sperimentazioni, afferma: “la rentabilité, à l’arrivée, en économisant des années de redoublement et en mettant fin à la casse sociale de l’échec en PACES, sera au rendez-vous“.

Le passerelle

Nella riforma annunciata nel mese di settembre 2018, il ministro della sanità Agnès Buzyn propone, tra le altre misure, di differenziare i profili dei medici, creando delle passerelle con lauree riferite ad altre aree come psicologia, filosofia o ingegneria, rafforzando una possibilità già esistente. Alla base di questo orientamento c’è l’esigenza di aprire la professione e di creare un contesto favorevole alle vocazioni personali e alla transizione tra le filiere. L’ingresso a medicina potrà avvenire dopo il primo anno, ma anche più avanti ben sapendo che parecchie cose sono da discutere e di mettere a fuoco. A regime, afferma il ministro dell’insegnamento superiore Frédérique Vidal, “… un étudiant en philosophie pourrait décider de rejoindre le milieu de la santé pour y traiter les questions d’éthique, tandis que des jeunes ayant démarré dans l’informatique auront beaucoup à apporter à la médecine à travers de «nouveaux métiers».[65]

Le conclusioni del rapporto degli esperti (2018)

Queste nuove forme tendono a offrire possibilità di ingresso nelle professioni medicali diverse da quelle fino ad oggi codificate, con l’intento di allentare la pressione sul primo anno e di decongestionare le fasi iniziali dell’itinerario di formazione del medico. Un mese dopo, tuttavia, la posizione espressa dal Presidente Macron viene costituito un gruppo di lavoro con rettori di università, decani di facoltà di medicina e rappresentanti degli studenti per tracciare i caratteri principali del nuovo sistema di selezione dei candidati a medicina. Per preparare le decisioni politiche viene compilato un rapporto specificio.Il responsabile Jean-Paul Saint André si appoggia su un’ampia concertazione con la messa in campo di un gruppo di lavoro, di incontri bilateriali, con la raccolta di contriìbuti scritti soprattutto da parte deile Conferenze dei decani delle facoltà della sanità, della Conferenza dei presidenti dell’università e degli organismi rappresentativi degli studenti. Le proposte contenute nel rapporto saranno oggetto di esame da parte dei ministri che annunceranno gli assi della riforma del primo ciclo degli studi della sanità e le modalità per continuare la concertazione nel primo semestre del 2919. Il progetto di legge Sanità è atteso per il primo semestre del 2019 con le misure legislative necessarie per sopprimere il numero chiuso e la PACES.[66]

2018-2019: un anno cruciale per gli studenti di medicina in Italia e in Francia ?

Pur nella diversità dei modelli e dei contesti[67] l’avvenire del numero chiuso per gli studenti di medicina è in discussione sia in Italia sia in Francia. Paradossalmente per entrambi i paesi i mesi correnti sembrano essere determinanti in vista delle decisioni che saranno assunte e della loro implementazione. In entrambi i casi si è di fronte a esplicite e autorevoli dichiarazioni politiche che richiamano programmi di legislatura (Programma elettorale del Presidente Emmanuel Macron e programma di governo e Def del Premier italiano Giuseppe Conte) e in entrambi i paesi l’attesa riforma ancora non si è tradotta in indicazioni puntuali e misure specifiche. Si è non solo nella fase di dibattitto ma anche in quella della ricerca di soluzioni e della formazione delle decisioni da parte delle rispettive policy communities.[68]

Questi annunci determinano, a ritroso, la necessaria road map: primo ingresso con il nuovo regime a sette,bre 20020, iscrizione alla piattaforma Parcoursup tra febbraio e aprile 2020, adeguamento della piattaforma tra novembre e gennaio 2020, definizione legislativa e regolamentare del nuovo regime da gennaio a giugno 2019.

Il fatto che strategie diverse adottate nei due paesi siano ritenute insoddisfacenti pare indicare che non si è di fronte a soluzioni risolutive. In questa situazione evitare l’approssimazione diventa imprescindibile[69], come anche potrebbe risultare ingenuo pensare a una semplice imitazioni di misure in corso di revisione là dove hanno già avuto realizzazione per anni. Imboccare strade che altri stanno rivedendole impone cautele pur se i processi di apprendimento sono continui.

Al di là, inoltre, delle apparenze l’abolizione del numero chiuso non sembra significare, in un caso come nell’altro, necessariamente la piena liberalizzazione dell’accesso alle professioni della sanità e l’esclusione di qualsiasi forma di controllo. Salvo gli appelli politicamente condizionati, non sembra esserci una tendenza per il ritorno al periodo antecedente e misure di selezione per l’accesso alla professione medica, cioè alle norme che hanno liberalizzato alla fine degli anni 1960 in Italia con la Legge Codignola e in Francia con la Legge Faure.

Dall’esame delle forme di contingentamento della professione medica in Francia emerge il fatto che non si tratti di singole misure, ma di un complesso di decisioni intrecciate tra di loro e storicamente contestualizzate. Più che concentrarsi su un singolo strumento è opportuno avere una visione strategica dei diversi fattori in campo e dei processi connessi, nella prospettiva di trovare soluzioni coerenti tra di loro, praticabili nel contesto dato, che permettano di dare una risposta alle criticità segnalate e ai bisogni evidenziati.

La preoccupazione per gli studenti che falliscono di fronte agli ostacoli della selezione, qualunque ne sia la forma tecnica, e il loro destino personale e professionale assume un certo rilievo anche di fronte alle dimensioni quantitative dell’esclusione (70-80% dopo il primo anno in Francia, 5 su 6 al test di ingresso) e ai relativi costi personali e sociali. Nel caso francese si aggiunge anche il rischio della perdita di un anno di studio; una parte, comunque, di studenti non avrà accesso e dovrà trovare soluzioni adeguate che evitino la dissipazione di risorse. Non si tratta di un mero problema personale, bensì di una questione di rilevanza pubblica al di là della sensibilità dimostrata dai governi.

La forte competizione per l’ingresso in una professione ambita e di prestigio ha un impatto esteso sulla vita ordinaria dello studente che sia ancora nella scuola secondaria superiore o che frequenti già il primo anno di università per le professioni della sanità. Il sovraccarico di lavoro con le attività di preparazione, il livello di impegno richiesto, la quantità di energie personali e intellettuali da mettere in campo nonchè la quota non indifferente di risorse finanziarie individuali sono tutti aspetti di una strada che non ha garanzie di successo.

Gestire la valutazione di numeri elevati di candidati che siano studenti in uscita dalle superiori o studenti al termine del primo anno è un’impresa complessa. Per quanto le soluzioni tecniche possano essere migliorate e le informazioni su cui basare le decisioni siano arricchite, l’adozione di approcci qualitativi non è facilmente praticabile e la messa in campo di modalità articolate può presentare problemi di implementazione.

Pro e contro dei tempi per la selezione

La scelta della collocazione del processo di selezione lungo l’itinerario per le professioni mediche – prima dell’ingresso nell’università o dopo il primo anno di corso – presenta dei pro e dei contro che val la pena di esplicitare.

La selezione in ingresso[70], se accettata politicamente e consolidata nella prassi, è una soluzione plausibile che si rivela praticabile, permette allo studente di riorientarsi, filtra i candidati secondo alcune competenze attese, si rivela trasparente seguendo determinate procedure[71]. Consente all’università di prendersi cura della formazione dello studente senza interferenze (la % di permanenza nel percorso è molto elevata e anche di conclusione nei tempi previsti).[72] Presenta, tuttavia, dei rischi: non riconoscimento di potenziali talenti, relativa coerenza tra i contenuti delle prove e le competenze necessarie, ingorgo nel corso dell’ultimo anno delle superiori, esclusione di un numero elevato di aspiranti, affollamento delle prove per i successivi tentativi da parte di alcuni candidati, presenza quasi costante di ricorsi amministrativi con ripercussioni sulla gestione complessiva. La determinazione del numero di posti è spesso un compromesso tra la risposta al fabbisogno di medici nel futuro (non a caso si parla nel nostro Paese di numero programmato) e i vincoli dell’offerta formativa determinati dai livelli di investimento esistenti.

Il concorso al termine del primo anno[73] per essere ammessi al secondo anno esclude la violazione del principio di libero accesso all’università in quanto la selezione diventa una procedura interna ai percorsi universitari. Permette di ponderare la qualità degli studenti sulla base di un anno di esperienza e di verifica sul campo, favorisce la graduale consapevolezza da parte degli studenti del percorso intrapreso. E’, tuttavia, esposta ad una serie di criticità: numeri elevati di studenti nel corso del primo anno, organizzazione della valutazione di quote elevate di studenti in tempi contenuti, permanenza delle criticità della selezione in accesso[74], difficile riorientamento degli studenti che falliscono il concorso con il rischio di perdere un anno di intenso lavoro.[75]

Il ruolo dell’orientamento scolastico

Una variabile che incide sull’intero percorso è il peso che viene attribuito all’orientamento scolastico, sia come intervento nelle fasi di maturazione delle scelte individuali, sia come accompagnamento nella procedura di presentazione e accettazione delle candidature. I livelli di formalizzazione possono essere molto diversi come il peso riservato alle valutazioni scolastiche può variare. La considerazione della formazione scolastica precedente, dei risultati scolastici ottenuti e del progetto di cui dà prova il singolo studente sono aspetti da comporre nella procedura di ingresso rispetto alla quale il mero superamento dell’esame finale della scuola secondaria si rivela inadeguato come l’esclusivo vaglio del test d’ingresso si dimostra non sono considerati in Italia salvo alcune università private.

Il lavoro nelle strutture ospedaliere

Entrano in campo nel confrontare le soluzioni alcuni aspetti propri dei percorsi di formazione. La previsione, o la possibilità, di lavoro fin dai primi anni all’interno delle strutture ospedaliere (internat externat) rende la loro disponibilià una condizione sine qua non per la praticabilità e la piena funzionalità dei percorsi di formazione. Così anche la determinazione del numero di studenti ammessi, che sia rivolta alla selezione per il primo anno o che riguardi come al secondo anno, ha implicazioni dirette sul fabbisogno di posti per la specializzazione. E’ sempre più evidente la necessità di una visione integrata dell’intero itinerario anche nel decidere sulle misure relative alle sue singole tappe.

Lo spazio europeo e quello globale

Per la formazione medica le questioni che rimangono aperte sono molteplici, da quelle più misurabili relative ai costi della formazione delle professioni sanitarie (e al connesso necessario investimento pubblico) a quelle legate alla salvaguardia dei caratteri di una professione di particolare rilievo, da quelle relative ai nuovi bisogni di servizi sanitari derivanti dall’andamento demografico a quelle riguardanti le trasformazioni in atto delle professioni per la sanità. In questo contesto l’impatto dello spazio europeo nelle professioni sanitarie e la mobilità globale delle professioni mediche interesa entrambi i Paesi[76]. Per quanto legate alle singole realtà le dimensioni e le caratteristiche dei deserti medicali, l’esportazione di medici formati a livello nazionale e l’importazione di personale da altri paesi europei o extraeuropei sono comunque dinamiche destinate a diventare trasversali e pertanto di comune interesse. La ricerca di soluzioni specifiche nei singoli Paesi risponde a una logica di continuità, di salvaguardia dei livelli di qualità e di difesa di un patrimonio di competenze costruito nel tempo. I diffusi fenomeni di superamento delle barriere nazionali, tuttavia, sono probabilmente i sintomi di una transizione da governare e non solo da contenere con misure difensive.

[1] Nell’anno 2014-2015 (candidati 63.043 per 10.130 posti) furono più di 8.000 i candidati ammessi a seguito di ricorso ai vari tribunali amministrativi.

[2] Nel 2018 per 9.644 posti disponibili i partecipanti alle selezioni per medicina sono stati 59.743 di cui 40.447 sono risultati idonei.

[3] La quota di immatricolati con voto di maturità tra 90 e 100, è del 29,8% per Ingegneria e del 28,9% per la facoltà di Medicina e Chirurgia. La quota di immatricolati con voto di maturità più basso (classe di voto 60-69) è invece consistente nelle facoltà di Scienze Motorie (il 47,7% degli immatricolati) e Scienze Statistiche (40,6%). Anvur, Rapporto sullo stato del sistema universitario e della ricerca 2013, Roma 2014 p.49Gli studenti fuori corso, ossia oltre la durata legale del corso di studio di iscrizione sono pari al 40,4%, (41,9% nei corsi di primo livello, 32,4% nei corsi di secondo livello), con una netta differenza tra Nord e Centro-sud. Tra i corsi di primo livello e a ciclo unico le percentuali maggiori di fuori corso si trovano nei corsi di Scienze della formazione (51,2%) e Sociologia (51%), mentre i valori più bassi si osservano nei corsi di Medicina e chirurgia (33,4%) e Scienze statistiche (33,6%).p.54.

[4] Nel panorama europeo la Francia e il Belgio sono i paesi che hanno implementato lo sbarramento non all’inizio ma al termine del primo anno di corso In Germania la selezione viene effettuata a livello di Laender e delle singole università (Cfr. Bourgueil Y., Dürr U., Pouvourville G., Rocamora-Houzard S., «La régulation des professions de santé – études monographiques Allemagne, Royaume-Uni, Québec, Belgique, États-Unis », Document de travail, DREES, série Études, nº 22, mars, 2002.

[5] In questo contesto viene presa in considerazione la soluzione del modello francese, cioè dello spostamento della selezione dall’ingresso nelle aule universitarie alla fine del primo anno di corso.

[6] Il ministro del’istruzione Stefania Giannini su della Lista Scelta civica per le europee dichiarava su Facebook: “Test di medicina: intendo rivisitare il sistema di selezione, prendendo a modello il sistema francese (accesso al primo anno libero e selezione alla fine di esso su base meritocratica)“. Entro la fine di luglio formulerò la proposta e le nuove regole“ assicurando che “Entro la fine di luglio formulerò la proposta e le nuove regole” (La repubblica.it 20 maggio 2014).

[7] Intervista a Il Messaggero, 23 settembre 2018.

[8] Le altre due proposte di legge si limitano a prevedere l’abrogazione del numero chiuso per l’accesso a percorsi universitari. Cfr. Atto camera 612CONSIGLIO REGIONALE DEL VENETO: “Abrogazione della legge 2 agosto 1999, n. 264, ‘Norme in materia di accesso ai corsi universitari’ per eliminare le prove di ammissione ai corsi universitari” (612) e Atto camera 334RAMPELLI ed altri: “Abrogazione della legge 2 agosto 1999, n. 264, recante norme in materia di accessi ai corsi universitari” (334)

[9] Atto Camera 812 D’UVA ed altri: “Disciplina dell’accesso ai corsi universitari” (812).

[10] Cfr. La proposta di legge, depositata alla Camera il 13 settembre 2018, dal deputato leghista Paolo Tiramani (Atto Camera 1162 Modifiche alla legge 2 agosto 1999, n. 264, in materia di accesso ai corsi universitari, con particolare riguardo a quelli delle professioni mediche e dell’area sanitaria”).

[11] L’Università di Ferrara ha messo recentemente in piedi un esperimento ispirato al modello francese prevedendo alcuni esami mirati in un arco di tempo definito (32cfu in un semestre) per scoraggiare il caso e per garantire maggior efficacia nella selezione rispetto al test. Se dopo quattro esami di medicina senza la media superiore a 27 gli studenti vendono traferiti al corso di biotecnologie mediche. Un’altra iniziativa da menzionare è l’attivazione in 80 licei classici e scientifici di 150 ore nel triennio per permettere agli studneit di verificare la propensione per tale tipo di studi.

[12] Corriere della sera, 24 settembre 2018.

[13] Occorre ricordare che nel Programma di governo si parla di «aumentare il numero dei laureati in medicina, anche rivedendo il numero chiuso» e che in occasione di annunci diretti (cfr. la nota relativa al Consiglio dei Ministri del 15 Ottobre 2018 che riportava: “22. Abolizione del numero chiuso nelle Facoltà di Medicina. Si abolisce il numero chiuso nelle Facoltà di Medicina permettendo così a tutti di poter accedere agli studi”) si sono avute precisazioni circa il carattere di obiettivo di medio termine.

[14] Il tema è in agenda, ma la prospettiva sembra portare al centro i processi di orientamento. Si legge nella Nota di aggiornamento del documento di economia e finanza 2018, p.98: “Si procederà, infine, alla revisione del sistema di accesso ai corsi a numero programmato, attraverso l’adozione di un modello che assicuri procedure idonee a orientare gli studenti verso le loro effettive attitudini”.

[15] Dal 2013 al 2015 Cambridge Assessment si è occupato della composizione dei test per medicina con l’introduzione del ragionamento logico nelle prove.

[16] Nel 2012, in seguito ai continui ricorsi vinti dagli studenti nelle sedi della giustizia amministrativa di primo grado, è stato riformato il sistema delle graduatorie dei corsi a numero chiuso, trasformandole da locali a nazionali.

[17] Per un quadro comparativo cfr. OCDE (2015) Panorama de la santé 2015.

[18] Sulle politiche di ammissione all’università in un confronto comparativo cfr. R.M.Helms, University Admission Worldwide, Education Working Papers Series, The World Bank, November 15, 2008 e D. Edwards, Coates,H. e T.Friedman, A survey of international practices in university admission testing, Higher Education Management Policy, 24/1, 2012.

[19] Marc-Olivier Déplaude, La hantise du nombre.Une histoire des numerus clausus de médecine [archive], Paris, Editions des Belles Lettres, 2015.

[20] Nella proposta di legge D’Uva e altri si legge: “L’ingresso alle facoltà francesi di medicina è consentito a tutti gli studenti, indipendentemente dal loro tipo di istruzione secondaria e senza la necessità di alcuna selezione per ottenere l’ammissione al primo anno del corso di studi di area sanitaria”. In realtà nel regime francese l’accesso all’università prevede delle procedure in cui entrano in campo le opzioni degli studenti, la valutazione dei docenti, il parere del dirigente di scuola e la valutazione delle équipe pedagogiche delle università (si veda la sezione sul Parcoursup nelle pagine seguenti).

[21] Il sistema di studi per la sanità ha conosciuto dal 2010 una vasta riforma anche per integrare gli studi medicali nello schema europeo licenza-master-dottorato (LMD).

[22] Cfr. il Rapporto di Jean-François Bach (secrétaire perpétuel de l’Académie des Sciences), consegnato alla ministra dell’inegnamento superiore (università) Valérie Pécresse nel dicembre 2008.

[23] Per una ricostruzione, dal punto di vista dell’analisi delle politiche pubbliche, dell’introduzione della regolazione dell’accesso ai percorsi di formazione medicale cfr. Marc-Olivier Déplaude, «Instituer la « sélection » dans les facultés de médecine. Genèse et mise en œuvre du numerus clausus de médecine dans les années 68 », Revue d’histoire de la protection sociale 2009/1 (N° 2), p. 79-100.
DOI 10.3917/rhps.002.0079.

[24] La Loi d’orientation sur l’enseignement supérieur, che il ministro dell’ éducation nationale Edgar Faure riesce a far approvare nel 1968, afferma il diritto di ogni studente con baccalaureato di iscriversi a una istituzione universitaria, escludendo ogni forma di selezione e rendendo improponibile ogni proposta diretta ed esplicita di introduzione di un numero chiuso per le facoltà di medicina.

[25] Per uno sviluppo parallelo in Italia si veda la liberalizzazione degli accessi all’università con la legge Codignola, approvata l’ 11 dicembre del 1969, sulla scia della lunga ondata di rivendicazioni dei movimenti studenteschi del ’68.

[26] Il numero chiuso è istituito con la legge no 71-557 del 12 luglio 1971 (art. 15: “….::.. L’article 45 de la lo.i du 12 novembre 1968 est complété par les deux alinéas suivants: « En vue de permettre aux étudiants qui se destinent aux pro.fessions médicales et dentairesde participer effectivement à l’activité ho.spitalière, un arrêté du ministre de l’éducation natio· nale et du ministre de la santépUblique et de la sécurité sociale fixe po.ur chaque année le no.mbre des étudiants susceptibles d’être accueillis po.ur leur formationclinique et pratique dans les services hospitaliers relevant tant des centres hospitaliers et universitaires et des centres de soins,d’enseignement et de recherche dentaires, que des établissements avec lesquels les­dits centres ont passé convention, sur avis du co.mité .de coo.rdina· tion hospitalo-universitaire créé par l’article 18 lalo.in° 70-1318 du 31 décembre 1970. Les unités d’enseignement et de recherche médicales et o.do.nto.J,ogiques do.ivent fixer en co.nséquence le nombre d’étudiants admis à poursuivre des études’ médicales ou dentaires au-delà de la premrere année; les conseils d’univer­sités détermineront, conformément aux propositions de ces unités, les modalités selon lesquelles il est procédé à cette limitation”.

[27] Syndicat autonome des enseignants de médecine (SAEM) Ordre des médecins et la Fédération des médecins de France (FMF) Fédération hospitalière de France (FHF) et du Syndicat national des médecins).

[28] La legge del 1971 (art.15) prevede che :”Avant le 15 octobre 1972 un décret organisera les enseignements conduisant à un diplôme universitaire de biologie.»

[29] Solo dal 1979 viene applicato in modo rigoroso il numero chiuso (cfr. Loi no 79-4 du 2 janvier 1979 portant réforme de la loi du 12 novembre 1968 d’orientation de l’enseignement supérieur).

[30] Val la pena di ricordare che anche nella situazione italiana in occasione della discussione sulla riforma sanitaria negli anni 1970 il disegno di legge governativo prevedeva un ordinamento della facoltà di medicina con l’istituzione di un biennio propedeutico di scienze mediche di base. Questo biennio era aperto a tutti i cittadini in possesso dei prescritti titoli di studio per l’accesso all’istruzione universitaria. Successivamente si istituivano corsi differenziati per la laurea in medicina della durata di quattro anni e in odontostomatologia della durata di tre anni a cui si accedeva nei limiti del numero di posti fissati annualmente dal Ministero della pubblica istruzione con il concerto del Ministero della sanità, sentite le Regioni, il Consiglio superiore della sanità e tenuto conto dei risultati degli studenti nel biennio; in tecnologie sanitarie e di laboratorio della durata di tre anni; in organizzazione sanitaria ed infermieristica della durata di due anni (F. Apripaldi, Diritto allo studio, Editoriale Scientifica, Napoli 1975, p.245)

[31] In alcuni paesi come l’Australia, il Canada e il Giappone viene favorito l’accesso agli studi di medicina agli studenti che si impegnano a lavorare in aree a densità limitata (Ono et al., 2014). In Francia dove vige il principio della libertà di insediamento, esiste, tuttavia, un tipo di sostegno che entra in gioco a partire dal secondo anno con i contratti di engagement de service public (CESP), introdotti dalla legge Hôpital, patients, santé, territoires HPST n° 2009-879 del 21 luglio 2009. Con il contratto d’engagement de service public lo studente di medicina riceve un contributo mensile e si impegna a esercitare, almeno per due anni, la professione, al termine della formazione, in aree dove la continuité des soins non è garantita. In contratti sottoscritti sonoo passati da 146 nel 2011 a 1235 nel 2015 (https://solidarites-sante.gouv.fr/professionnels/se-former-s-installer-exercer/le-contrat-d-engagement-de-service-public-cesp/article/le-principe-du-cesp).

[32] Loi n° 2018-166 du 8 mars 2018 relative à l’orientation et à la réussite des étudiants (1) JORF n°0057 du 9 mars 2018.

[33] APB è il sistema di Admission post Bac che permetteva, tra il 2009 e il 2017, il dialogo tra studenti e università con il ricorso a procedure quasi automatiche e per i percorsi non selettivi anche l’uso del sorteggio. Per un rapporto degli ispettori sul portale cfr. Analyse de l’orientation et des poursuites d’études des lycéens à partir de la procédure admission post-bac. Rapport IGEN n.2012-123 – Octobre 2012.

[34] Nel sistema scolastico francese il liceo comprende filiere diverse, generaliste, tecniche e professionali, riguarda i tre anni finali dell’educazione secondaria per la fascia d’età 16-18 e porta al conseguimento del baccalaureato generale, tecnico o professionale.

[35] La percentuale di studenti della scuola secondaria che ottengono il diploma finale del Baccalauréat è del 88,3% nel 2018 sul totale dei candidati (765 500).

[36] Un ruolo particolare viene svolto in questo contesto dal Professeur principal che nel sistema francese ha, oltre all’attività di insegnamento, il compito di seguire e di orientare gli studenti; in genere c’è un Professeur principal per classe, in qualche caso possono essere due. Cfr. Bulletin officiel n°37 du 11 octobre 2018 – Rôle du professeur principal dans les collèges et les lycées circulaire n° 2018-108 du 10-10-2018 (NOR MENE1823888C). In particolare per gli studenti dell’ultimo anno della scuola secondari superiore: “ils en coordonnent la préparation ; ils accompagnent l’élève, en tant que de besoin, dans ses demandes concernant les attendus des formations de l’enseignement supérieur; ils rédigent l’avis formulé sur les fiches d’orientation après concertation lors du conseil de classe au premier trimestre ou semestre; ils portent une appréciation après concertation avec l’équipe pédagogique sur les éléments caractérisant le profil de l’élève sur les fiches Avenir au second trimestre et pour les lycées professionnels au premier semestre; ils réunissent les éléments qui permettent aux conseils de classe de se prononcer sur les vœux de poursuite d’études des élèves afin d’éclairer le chef d’établissement appelé à émettre un avis sur chacun de ces vœux”.

[37] Tutta la procedura avviene on line, con la garanzia della riservatezza, di trasparenza e di interazione possibile con il singolo candidato. La valutazione del primo anno di funzionamento della piattaforma è in corso. Rientra nella documentazione la pagella (Les bulletins de notes) relativa ai primi due trimestri. Nella fiche « Avenir» il consiglio di classe esprime il proprio parere sui desiderata formulati dallo studente su Parcoursup e nel progetto da definire entro il 31 marzo di ciascun anno lo studente può spiegare le scelte proposte (quale progetto professionale intende perseguire, in che misura gli studi precedenti lo hanno preparato, perchè ritiene tale percorso appropriato per le proprie capacità…), motivare l’indicazione dell’università proposta (inserendo anche le informazioni raccolte nelle Journées portes ouvertes (JPO), organizzate dalle università nonchè i suggerimenti emersi durante gli incontri con professionisti del settore, la partecipazione a iniziative formative ad hoc, esempio, i cours d’initiation proposés en ligne MOOC PACES).

[38] Cfr www.onisep.fr

[39] I vincoli delle risorse disponibii e delle strutture esistenti sembrano più determinanti di altri fattori. I rappresentanti del settore tendono a condividere il nuovo ruolo che il numero chiuso è venuto giocando nel tempo. Oggi “ il sert à limiter le nombre d’étudiants car les capacités de formations sont saturées », come sintetizza senza mezzi termini il dottor Théo Combes président du Syndicat des jeunes médecins généralistes. « Faute de moyens, nous sommes obligés de conserver un filtre pour maintenir la qualité des formations », conferma Claude Leicher, presidente del syndicat de médecins MG France.

[40] Medisup, Centre Epsilon, Supsanté, Cours Galien, sono numerosi gli organismi che preparano gli studenti di medicina con conferenze, corsi veri e propri e assistenza (prove di concorso…). Secondo l’Associazione nazionale degli studenti francesi di medicina (ANMF) uno studente del primo anno spende in media ogni anno 3270 euro in provincia e 4530 nell’ Ile-de-France inclusa la preparazione privata.

[41] Esistono varie forme di stage durante le vacanze scolastiche. Cresce inoltre la domanda per l’ année zéro, un costoso anno post-bas per la preparazione ai PACES naturalmente senza la garanzia di successo.

[42] Cfr. Eric Nunes, “Médecine : les stratégies des étudiants pour contourner le « numerus clausus» Le monde,2 octobre 2015.

[43] À Cluj-Napoca, en Roumanie, dove i corsi sono in francese, circa 500 studenti provenienti dalla Francia sono iscritti a medicina, e altrettanti negli altri percorsi professionali per la sanità, tutto con l’obiettivo di un ritorno in patria per l’internato.

[44] Le monde, 2 ottobre 2015.

[45] Frédéric Dardel (Paris V) : « Il faudrait une sélection avant la première année de médecine », Par Louis Heidsieck. Le Figaro.fr étudiant, 18/09/2018.

[46] Critiche simili sono rivolte anche ai percorsi nel settore dello sport (Science et techniques des activités physiques et sportives- STAPS-) nel quale il numero chiuso prende la forma di un sorteggio dato il numero limitato di posti che le università, sulla base del proprio bilancio, rendono disponibili..

[47] TB sta per “Très bien” menzione ottenuta al BAC (meno del 10% degli studenti). Bac S è il bas scientifique (cfr. Onisep) Bac ‘generaux: L littéraire, ES économique e sociale, S scientifique.

[48] Première année de médecine: Buzyn déplore un «gâchis absolu»  Marie-Cécile Renault Mis à jour le 26/06/2018

[49] Lo squilibro tra le diverse aree territoriali è frequente oggetto di discussione. Secondo l’OECD, ad esempio, se Parigi può contare su 798 medici ogni 100.000, nel Dipartimento dell’Eure i medici sono 180 per lo stesso numero di abitanti.

[50] Il ministro della salute Agnès Buzyn in un’audizione in assemblea nazionale il 26 giugno 2018 afferma che il blocco del numero chiuso dal 1977 al 2001 «pour diminuer le nombre de nouveaux médecins et réduire les dépenses de la Sécurité Sociale», les gouvernements de tous bords politiques ont participé à la création du phénomène des déserts médicaux” precisando che: «Désormais, même les zones urbaines sont en tension, alors que les zones rurales et périurbaines le sont déjà depuis plusieurs années».

[51] Tra le ragioni della debole attrattività delle zone rurali ci sono le difficili condizioni di lavoro con orari pesanti anche per l’effetto del circolo vizioso delle desertificazione che non fa che accrescere gli impegni del personale in servizio. La regola della « permanence des soins » obbliga così, in assenza di volontari, ad attivare medici che fanno la libera professione per garantire il servizio notturno e nei giorni festivi. Pratica questa denunciata dai singoli medici e dalle loro organizzazioni sindacali.

[52] Per far fronte alla mancanza di medici di base nei territori rurali o periurbani più abbandonati dalle professioni medicali « le recrutement de médecins étrangers ou formés à l’étranger peut être une solution transitoire », riconosce il dottor Combes, « même si le problème est aujourd’hui celui de la répartition entre les spécialités. Il faut revaloriser celle de médecin généraliste ».Le Monde 2 ottobre 2015

[53] Alcune agenzie, quali Antenor, si sono specializzate nell’importazione di medici stranieri o nel rimpatrio di medici francesi che si sono diplomati all’estero. Il Portogallo, la Spagna, la Bulgaria e la Romania sono i principali paesi di riferimento per la mobilità professionale in questo settore.

[54] Cfr. Le Figaro 26 6 2018 già citato.

[55] Cfr “Fin du numerus clausus : des précisions seront apportées «d’ici Noël»”, Le Figaro.fr étudiant 18. 9.2018

[56] L’istanza, in ogni caso, di un maggior collegamento con il territorio è percepita e considerata. Nel mese di febbraio 2018 il Consiglio dell’ordine dei medici ha pubblicato un progetto di riforma per «révolutionner l’organisation du système de santé en s’appuyant sur les territoires». L’Ordine propone la messa in atto di «bassins de proximité santé» (BPS) e la regionalizzazione del numero chiuso per una migliore risposta ai bisogni del territorio («Plutôt que de partir des besoins des centres hospitaliers, il faut former les médecins dont ont besoin les territoires»).

[57] La loi relative à l’enseignement supérieur et à la recherche viene promulgata il 22 luglio 2013. Preparata dal ministro socialista dell’insegnamentoo superiore e della ricerca Geneviève Fioraso, la legge ritocca alcune disposizioni introdotte dai precedenti governi di destra (Loi de programme pour la recherche del 2006 e la legge relativa alle libertà e alle responsabilità delle università del 2007, senza mettere in discussione i grandi principi dell’autonomia e della collaborazione delle università.

[58] Cfr Extrait du rapport des Assises de l’Enseignement supérieur (Vincent Berger, décembre 2012). Di qui nasce la possibilità prevista dalla legge ddel 22 luglio 2013 di mettere in campo sperimentazioni alternative alla PACES.

[59] Sulla crisi del PACES cfr. Extrait de la feuille de route de la Grande Conférence de la Santé, 11 février 2016. Queste constatazioni sppingono al rilancio delle sperimentazioni alternative al PACES.

[60] Al di sotto di una certa soglia, già oggi è impossibile ripresentarsi. La seconda possibiità viene offerta ma, in caso di nuovo fallimento, lo studente vede convalidato il proprio percorso di due anni.

[61] Rientra nella sperimentazione l’università di Angers che ha messo in pratica un modello senza ripetenze già quattro anni fa.

[62] Cfr la testimonianza di uno studente: “L’Alterpaces est une excellente solution pour moi. Il faudrait que la Paces ne représente plus que la moitié du contingent total de médecins, l’autre moitié provenant d’autres filières universitaires. Nous avons besoin de médecins ayant préalablement fait de la chimie ou de la biologie. Je suis complètement d’accord avec la ministre sur ce point”.

[63] « Nous avons changé de logiciel. On ne reviendra pas en arrière, c’est le sens de l’histoire » afferma il presidente dell’università Christian Roblédo. “Avec Pluripass, l’université d’Angers révolutionne les études de médecine” LE MONDE | 25.10.2016 à 09h36 • Mis à jour le 25.10.2016 à 10h46 | Par Camille Stromboni

[64] “Un parcours pluridisciplinaire avec une pluralité de devenirs possibles, dont l’admission en filières de santé », riassume Isabelle Richard, decana della faculté de santé.

[65] Le Figaro.fr.étudiant, 18, 9, 2018.

[66] Rapport Jean-Paul Saint-André Suppression du Numerus Clausus et de la PACES. Refonte du premier cycle des études de santé pour les “métiers médicaux” esr.gouv.fr solidarites-sante.gouv.f.

67] La Francia presenta una densità di nuovi diplomati inferiore ai valori OECD (6,07 nuovi medici ogni 100.000 abitanti nel 2007 contro una media di 10 nuovi medici nell’area OECD nel 2009). Anche il numero di nuovi medici ogni 1000 medici in attività è debole (18,2) rispetto a valori dell’area OECD (32,5). In Francia come in Italia la diminuzione di nuovi laureati in medicina a metà degli anni ’80 si è ripercosso sulla struttura d’età. Entrambi i paesi si collocano tra quelli OECD con la più alta proporzione di medici con più di 55 anni.

[68] Il 5 settembre 2018 Libération intitola «Rien n’est décidé», riportando quanto detto dal ministro Agnès Buzyn, («ces sujets sont évidemment en débat [mais que] la forme n’est pas encore”).

[69] Così affermare che in Francia c’è l’ingresso libero alle facoltà di medicina sottovaluta la rilevanza dei processi di orientamento e l’effetto di sbarramento che tali procedure possono indurre.

[70] E’ la forma più diffusa. In Germania la selezione viene effettuata dopo il conseguimento dell’Abitur, sia attraversoo l’ l’Office fédéral en charge des admissions, sia direttamente dalle università (Bourgueil et al., 2002). La selezione tiene conto deii risultati ottenuti all’Abitur, il tempo trascorso dopo l’Abitur e degli esiti di un orale per la selezione all’università. Di fatto il numero dei posti non è in teoria limitato: di fatto il numero di posti disponibili è fissato a livello dei Länder n funzione dei posti disponibili più che dei bisogni futuri.

[71] Vari gli studi sul carattere predittivo del test di ingresso sul percorso universitario (cfr. tra i tanti lo studio sui Risultati alla prova di ammissione e rendimento al termine del primo anno di corso sugli studenti ammessi nel 2014/2015) Ricerca pubblicata su Chirugia e Medicina.

[72] Secondo l’analisi condotta nel 2014 dall’Agenzia Nazionale di Valutazione del Sistema Universitario e della Ricerca (ANVUR) gli studenti in medicina hanno i punteggi più bassi di abbandoni: “Abbandono tra I e II anno di corso: nei corsi triennali di primo livello emerge che la percentuale di abbandoni tra primo e il secondo anno, compresa tra il 15% e il 17,5% nelle coorti analizzate, risulta in leggero calo nella co- orte più recente: 13,9% nella coorte 2012/13. Tassi di abbandono decisamente più bassi si registrano nei corsi a ciclo unico, specialmente nelle prime tre coorti in cui la maggior parte degli immatricolati era concentrata nelle aree di Farmacia e Medicina e chirurgia, con una percentuale di abbandono intorno al 6-7%” p.137 ANVUR, Rapporto biennale sullo stato del sistema universitario e della ricerca, Roma 2016, p.137.

[73] Questo modello peculiare esiste solo in Francia e in Belgio. Come si è visto vanno considerate le ragioni storiche che l’hanno favorito, in particolare la improponibilità politica di imporre per legge una selezione in ingresso all’università. Non a caso la contrazione dei numeri di posti disponibili avverrà in modo significativo a partire dalla fine degli anni 1970.

[74] Lo sbarramento ‘alla francese’ alla fine del primo anno di corso, oltre al maggior impegno e costo a carico delle università non eliminerebbe la selezione e i ricorsi. la selezione e i ricorsi ci sarebbero lo stesso.

[75] Non manca chi fa notare che i risultati potrebbero non essere molto diversi. Gli studenti che superano il test di ingresso sono anche quelli che hanno migliori risultati al termine del primo anno di corso (vedi Medicina e Chirurgia).

[76] Si vedano anche le pronunce degli organi della magistratura sia in Italia sia in Francia.